Дві моделі однієї реформи: як Луцьк і Івано-Франківськ будували нову медицину

Медична реформа, розпочата в Україні у 2017 році, стала однією з наймасштабніших спроб змінити пострадянську систему охорони здоров’я. Її головна ідея — щоб "гроші йшли" за пацієнтом, а не за лікарнею. У центрі уваги опинився сімейний лікар, пацієнт отримав право сам обирати фахівця, а лікарня — автономію і фінансову мотивацію працювати краще. Але на практиці цей процес розвивався по-різному в різних регіонах. Досвід Івано-Франківська та Луцька показує, як різні підходи — один із фокусом на первинній ланці, інший — на госпітальному розвитку — можуть привести до спільної мети: якіснішої і доступнішої медицини.

Від страху до фінансової незалежності 

Початок медичної реформи у Луцьку був непростим. Лікарі її зустріли з острахом — адже ламалася стара, звична система праці.  

Але саме ця зміна, на думку депутатки Луцької міської ради Алли Надточій, дала потужний поштовх і мотивацію для лікарів — боротися не за ставку, а за довіру людей. Раніше вони отримували однакову ставку: чи приймаєш ти 10 пацієнтів, чи 50, незалежно від кількості пацієнтів, а з переходом на нову систему з’явилася конкуренція за довіру людей. Бо мета реформи полягала у стимулюванні якості роботи, а не у зрівнялівці.

"Звісно, кожна реформа лякає — люди звикли до старої моделі: приходиш на роботу, робиш свою роботу й отримуєш зарплату. Тут же треба трохи попрацювати і змінити підходи: вивчити комп’ютерні програми, мати облаштоване робоче місце, комп’ютер, щоб працювати якісно. Тому реформа починалася з обговорень, навчань і спілкувань", — каже Алла Надточій.

Переломним для луцьких медзакладів став 2018 рік — тоді вони офіційно перетворилися з комунальних установ на комунальні некомерційні підприємства. Це дозволило їм напряму співпрацювати з Національною службою здоров’я. 

"З процесу фінансування зникло казначейство — це полегшило роботу, бо кошти почали надходити напряму на підприємства. Керівники могли планувати ремонти, закупівлі, змінювати умови роботи так, щоб було комфортно і пацієнту, і лікарю. Усе це дало великі плюси: багато лікарів відчули себе на іншому рівні, з’явився інший підхід до роботи", — пригадує міська обраниця. 

Завдяки цьому, сімейні лікарі почали отримувати більшу заробітну плату — до 20 000 грн вже у 2019 році, яка прямо залежала від кількості підписаних декларацій. За словами Надточій, це створило високий рівень мотивації та відчуття фінансової незалежності серед медиків, бо з’явилася можливість планувати, купувати обладнання, виїжджати до пацієнта — якщо є відповідна техніка, лікар може надати допомогу на дому. Це робило систему ближчою до пацієнта.

фото: vz.kiev.ua

"Набиті гулі" Луцька

Однак у 2021 році Луцьк вирішив приєднати сімейні амбулаторії до територіального медичного об’єднання (ТМО) — об’єднати первинну й спеціалізовану допомогу. 

"Я була категорично проти: первинка — це зовсім інший вид послуг, він має бути самостійним. Первинна медицина — це профілактика та постійне спілкування з пацієнтом, і вона повинна жити окремо від спеціалізованої допомоги. Коли амбулаторії приєднали до ТМО, сімейні лікарі втратили прямий зв’язок із керівництвом, бо з'явилася додаткова ланка управління. Як наслідок, зникла оперативність у вирішенні", — пояснює депутатка. 

Крім того, після приєднання зарплати деяких сімейних лікарів знизилися, змінилися умови колективних договорів, втратилася гнучкість у прийнятті рішень. Тобто, умови праці відчутно погіршилися. Лікарі вже встигли за короткий термін відчути, що може бути інакше (краще, автономніше), тому сприйняли ці зміни негативно. Як наслідок, розпочався значний відтік кадрів із державної сімейної медицини до приватної: багато хто відкривав ФОПи, об'єднувався між собою.

Технічні проблеми 

До того ж, за словами Алли Надточій, виникла технічна  проблема — якщо людина не зверталася до лікаря рік чи два, її декларація могла «вилетіти» з системи, і доводилося переукладати документи. Це означало втрату пацієнтів — а отже, і фінансування, бо в реформі «гроші йшли за пацієнтом».

Але критичним моментом стала постанова НСЗУ (Національної служби здоров'я України), яка, за словами депутатки, чітко вказувала, що  якщо первинна медицина, сімейні лікарі приєднані до ТМО, де є спеціалізоване надання послуг,  то вони не будуть фінансуватися з Національної служби здоров'я. Тому у Луцьку почали процес роз’єднання: первинну ланку знову відокремили від ТМО.

"Це болісний процес — він негативно впливає і на пацієнтів, і на лікарів, бо постійні зміни демотивують і створюють адміністративний хаос. Лікарям доводиться адаптуватися: сьогодні вони в одній системі, завтра — в іншій, і це виснажує. Я вважаю, що первинна медицина має бути самостійною, з гнучким управлінням і прямою відповідальністю перед пацієнтом", — переконана Алла Надточій.

Інтегративна медицина, фото: Freepik

Досвід Франківська 

Івано-Франківськ став одним із перших міст, які активно включилися у реформу. Тут уже за перші два роки понад 80% мешканців підписали декларації з сімейними лікарями.

Коли розпочалася реформа з її ідеєю розділити первинну та вторинну медицини, в Івано-Франківську вирішили, що руйнувати поліклініки зі спеціалістами та інструментальними методами обстеження немає сенсу. Тому об’єднали поліклініки в один Центр первинної медичної і консультативно-діагностичної допомоги. 

"Це затратно й, перш за все, невигідно для пацієнта: якщо би ми розділили первинку та вторинку, пацієнтові з різних куточків міста довелося б їздити по всьому місту, щоб потрапити до кардіолога чи пройти діагностику", — пояснює керівниця КНП "Центр первинної медичної і консультативно-діагностичної допомоги" Ольга Савчук. 

Все під одним дахом

Тому виникла ідея об’єднати послуги в одному великому амбулаторному закладі  який надавав би й первинну, і спеціалізовану допомогу.

"Ми укладали з Національною службою здоров’я два пакети: один — надання первинної меддопомоги, інший — вторинної, тобто вузькі спеціальності та інструментальні обстеження (УЗД, рентген, фіброгастроскопія тощо). Для пацієнтів це виявилося зручним і вигідним: окрім необхідності прийти і підписати декларацію, вони практично не помітили змін", — каже медикиня.

Вона пригадує, що на початку був деякий спротив сімейних лікарів, адже ніхто не любить змін. Тому було складно — відбувалися безкінечні навчання, роз’яснення, робота з колективами. Але на щастя, обійшлося без масових звільнень, оскільки в Франківську можливостей для працевлаштування було не так багато.

За ці роки у міській громаді переконалися: це був правильний крок — і з лікувально-діагностичної, і з економічної точки зору. Якби медицину поділили, Ольга Савчук сумнівається,  що реформа була би успішною. 

Сімейна медицина, фото: itsmyhealthinsurance.com.au

"На початку первинка отримувала значні кошти та підвищені зарплати, тоді як вторинка фінансувалася вкрай скромно. Лікарі вторинної ланки користувалися тими ж лабораторними ресурсами, що й первинка — наприклад, рентгенплівкою чи плівкою для ЕКГ-апаратів. Фактично вторинка заробляла навіть менше, ніж потрібно було на заробітну плату. На розхідні матеріали чи забезпечення коштів практично не надходило. Якби служби були розділені, їм було б надзвичайно важко витримати навантаження", — вважає медикиня.

Як заробляє сімейна медицина

Нині КНП "Центр первинної медичної і консультативно-діагностичної допомоги" має угоду з НСЗУ на 11 медичних  пакетів, серед яких, наприклад, є реабілітація чи фіброгастроскопія. 

За словами Ольги Савчук, на утримання комунального підприємства вистачає коштів НСЗУ та з надання платних послуг. 

На думку медикині, в кожного міста для реформи має бути свій рецепт. Але щоб він був успішним, міська влада має збирати всіх керівників медичних закладів і розмовляти з ними, щоб разом виробити спільну стратегію. Також потрібно враховувати кількість населення, його потреби, а також регіональну специфіку захворювань.

Медична реформа не дала швидких чудес. Але і в Івано-Франківську, і в Луцьку вона поступово змінює головне — ставлення до пацієнта та вигідні умови праці.